（涉及住所變更時填寫此頁）
住所證明
公 司 名 稱 |
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住 所① | 北京市 區 （門牌號） |
產權人證明② |
同意將上述地址提供給該公司使用。
產權人蓋章（簽字）：
年 月 日 |
需 要
證 明
情 況③ |
上述住所產權人為 ，房屋用途為 。 特此證明。
證明單位公章： 證明單位負責人簽字：
年 月 日 |
注：① 請在“住所”一欄寫清詳細地址，精確到門牌號或房間號，如“北京市XX區XX路(街)XX號XX室”。
② 產權人為單位的，應在“產權人證明”一欄內加蓋公章；產權人為自然人的，由產權人親筆簽字。同時需提交由產權人蓋章或簽字的《房屋所有權證》復印件。
③ 若住所暫未取得《房屋所有權證》，可由有關部門在“需要證明情況”一欄蓋章，視為對該房屋權屬、用途合法性的確認。具體可出證的情況請參見《投資辦照通用指南及風險提示》。
（聯絡員或公共聯系方式發生變化的填寫此頁）
聯絡員信息①
姓 名 |
| 移動電話 |
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（身份證件復印件粘貼處）
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企業公共 聯系方式② | 固定電話 |
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電子郵箱 |
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敬請留意：
①聯絡員：負責本企業與市場監督等部門的聯系溝通，及時轉達登記部門對企業傳達的信息及相關的法律、法規、規章及政策性意見；向登記部門反映企業的需求或意見。聯絡員憑本人個人信息登錄企業信用信息公示系統依法向社會公示本企業有關信息。聯絡員應了解登記相關法規和企業信息公示有關規定，熟悉操作企業信用信息公示系統。
②企業變更住所、法定代表人等事項時涉及公共聯系方式發生變化的填寫此項。
指定代表/委托代理人 | |||
委托權限
| 1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見； 2、同意□不同意□修改企業自備文件的錯誤； 3、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤； 4、同意□不同意□領取營業執照和有關文書。 | ||
固定電話 |
| 移動電話 |
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（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）
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法定代表人（清算組負責人）簽字： 或加蓋公司公章： | |||
代表或代理人鄭重承諾 | |||
本人了解辦理登記的相關法律、政策及規定，確認本次申請中所提交申請材料真實，有關證件、簽字、蓋章屬實，不存在協助申請人偽造或出具虛假文件、證件，提供非法或虛假住所（經營場所）等違法行為，否則將依法承擔相應責任。
指定代表/委托代理人簽字： 年 月 日 | |||
